Мигрень

См. также:
Головная боль
Кластерные головные боли

Мигрень – неврологическое заболевание, наиболее частым и характерным симптомом которого являются эпизодические или регулярные сильные и мучительные приступы головной боли в одной (редко в обеих) половине головы. При этом отсутствуют серьёзные травмы головы, инсульт, опухоли мозга, а интенсивность и пульсирующий характер болей связывают с сосудистой головной болью. Слово мигрень — французского происхождения и происходит, в свою очередь, от др.-греч. hemicrania. Буквально гемикрания означает «половина головы».

Мигрень — распространенная форма первичной головной боли. Большая распространенность мигрени и связанные с ней значительные социально-экономические потери, доказаны рядом эпидемиологических исследований. Недавно мигрень внесена Всемирной организацией здравоохранения в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. Мигрень — хроническое заболевание, распространённое в популяции (10% диагностированных больных, и ещё 5% недиагностированных или неверно диагностированных). Чаще всего встречается у женщин, так как передается, в основном, по женской линии, однако, нередко и у мужчин. Тяжесть заболевания варьируется от редких (несколько раз в год), сравнительно лёгких приступов, до ежедневных; но, чаще всего, приступы мигрени повторяются с периодичностью 2-8 раз в месяц. Специфическое лечение нередко дорогостоящее. Периодическая или непредсказуемая потеря работоспособности во время приступов и вскоре после них может приводить к необходимости установления пациенту инвалидности, вследствие неспособности пациента работать достаточное количество часов в неделю или вообще работать.

Мигрень возникает, когда артерии, идущие к оболочкам головного мозга, сперва сужаются, а затем расширяются. В результате раздражаются болевые рецепторы, расположенные вокруг. Какие причины вызывают сжатие и последующее расширение кровеносных сосудов, не известно, но к их сужению может приводить снижение в крови концентрации серотонина - химического вещества, участвующего в передаче сигналов между нервными клетками (нейромедиатора). В редких случаях основной причиной мигрени бывает порок развития кровеносного сосуда. У таких больных головная боль почти всегда возникает в одной и той же половине головы, однако у некоторых людей она охватывает всю голову.

Приступы мигрени сопровождаются регионарными изменениями мозгового кровотока вследствие расширения внутричерепных артерий. Вазомоторные изменения вызываются эпизодическим снижением системной концентрации серотонита. Продромальные симптомы могут быть следствием внутричерепной возоконстрикции. Одним из основных факторов мигрени является конституциональное предрасположение к ней, которое часто бывает наследственным. В наследственном анемнезе мигрень имеется более чем у двух третей больных. В настоящее время имеются две основные теории мигрени: сосудистая и нейрогенная. Согласно сосудистой теории мигрень рассматривается как внезапно развивающийся генерализованный срыв вазомоторной регуляции, проявляющийся лабильностью тонуса мозговых и периферических сосудов. Аура при мигрени обусловлена локальным спазмом мозговых сосудов с развитием локальной ишемии мозга и появлением очаговых неврологических симптомов (скотомы, гемианопсии, головокружение и др.). Вместе с тем приступ головной боли является следствием избыточной возодилатации интракраниальных (оболочечных) и экстраниальных артерий, а периодическое растяжение сосудистой стенки приводит к активации болевых рецепторов и придает головной боли пульсирующий характер. Нередко при церебральной ангиографии обнаруживаются сосудистые мальформации.

Нейрогенная теория определяет мигрень как заболевание с первичной нейрогенной церебральной дисфункцией, а возникающие во время приступа сосудистые изменения носят вторичный характер.

Тригеминально-васкулярная теория придает основную роль в патогенезе мигрени системе тройничного нерва, обеспечивающей взаимодействие между центральной нервной системой и интракраниальными и экстракраниальными сосудами. Ключевая роль отводится нейрогенному асептическому воспалению вследствие выделения из терминалей чувствительных нервных волокон в стенке сосудов вазоактивных нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А, белок, связанный с геном кальцитонина-CGRP). Эти вазопептиды вызывают расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки, пропотевания белков спазмы, форменных элементов крови, отек сосудистой стенки и прилегающих участков твердой мозговой оболочки, дегрануляцию тучных клеток, агрегацию тромбоцитов. Конечным результатом этого асептического нейрогенного воспаления является боль. В результате анатомических особенностей тройничного нерва боль, как правило, иррадиирует в лобно-глазнично-височную и локализуется в левой или правой половине головы. Во время приступа мигрени уровень пептида, связанного с геном кальцитонина, многократно повышается в крови наружной яремной вены, что подтверждает роль активации нейронов тригеминоваскулярной системы.

Мигрень нередко сочетается (коморбидность) с такими заболеваниями, как эпилепсия, артериальная гипотония, синдром Рейно, пролапс митрального клапана, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, аномалия кранио-вертебрального перехода, запоры.

Выделяют три основные формы мигрени.

Мигрень с аурой (классическая) встречается в 25-30% случаев. Клиническая картина ее состоит из пяти развивающихся друг за другом фаз.

1. Продромальная фаза – появляется за несколько часов до развития головной боли и характеризуется сменой настроения, чувством усталости, сонливости, задержкой жидкости в организме, раздражительностью, беспокойством, булимией или анорексией, повышением чувствительности к запахам, шуму, яркому свету.


2. Вторая фаза - аура - представляет комплекс очаговых неврологических симптомов продолжительностью не более 60 мин. При офтальмической форме мигрени аура характеризуется зрительными нарушениями (мерцающая скотома, фотопсии, гемианопсии, зрительные иллюзии). При других формах мигрени аура проявляется неврологическими симптомами в соответствии со страдаемым артериальным бассейном: гемипаретическая, афатическая (каротидный бассейн), мозжечковая, базилярная.


3. Вскоре после ауры наступает третья фаза - болевая. Она может продолжаться до 72 ч и проявляется пульсирующей головной болью в лобно-глазнично-височной области, как правило, односторонней, умеренной или сильной интенсивности, усиливающейся при обычной физической нагрузке, сопровождается светобоязнью, звукобоязнью, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов. В ряде случаев головная боль носит ломящий, распирающий характер и может распространяться на другую сторону. Иногда головная боль сразу имеет двустороннюю локализацию. На стороне головной боли сосуды инъецированы, наблюдается слезотечение, отечность параорбитальных тканей. Кроме отека в височной области наблюдается набухание и пульсация височной артерии. Больные часто пытаются сдавить височную артерию, растирают лицо, стягивают голову полотенцем или сжимают ее руками, стремятся уединиться в темное помещение, избегают громких звуков и яркого света.


4. Четвертая фаза - разрешение. Характеризуется постепенным уменьшением головной боли, прекращением рвоты и глубоким сном.


5. Пятая фаза - восстановительная - может длиться несколько часов или дней. Для нее характерны повышенная утомляемость, снижение аппетита, постепенная нормализация функционирования сенсорных систем организма (слух, обоняние, зрение), увеличение диуреза.

Мигрень без ауры (простая мигрень) является наиболее распространенной формой (до 75% случаев). Мигренозный приступ состоит из трех фаз - продромальной, болевой и восстановительной. Наличие продромальной фазы для простой мигрени не обязательно. Часто приступ начинается без всяких предвестников, сразу с головной боли. Клиническая картина фазы головной боли аналогична описанной при мигрени с аурой. Для мигрени без ауры характерно наличие рефрактерных периодов, когда болезнь после приступа не проявляется довольно длительное время, и в этот период большинство пациентов считают себя практически здоровыми. При объективном исследовании у двух третей из них выявляется различной интенсивности синдром вегетативно-сосудистой дистонии со склонностью к артериальной гипотонии и редко - артериальной гипертензии. Больным свойственна повышенная чувствительность к дистрессу. Они склонны к тревожно-депрессивным реакциям, эмоциональной лабильности, психоастеническим проявлениям.

Спровоцировать приступ мигрени могут следующие факторы:

• повышенная чувствительность к определенным видам пищи. Особенно часто приступ мигрени провоцирует алкоголь;
• резкая перемена погоды;
• физическое перенапряжение, бессонница;
• моргающий или слишком яркий свет;
• вдыхание запахов, раздражающих дыхательные пути;
• психологические травмы;
• у женщин к возникновению приступа могут приводить гормональные изменения в их организме, связанные с менструальным циклом.

Диагноз мигрени устанавливают на основании описания симптомов, которое даёт пациент. Поэтому самое важное для успешной диагностики — тщательный сбор информации о характеристиках боли, уточнение обстоятельств её возникновения и прекращения, выявление связи с провоцирующими факторами. Выясняют, не усиливается ли боль при физической активности, а также подробно расспрашивают о наличие/отсутствии характерных сопровождающих. Помимо собственно диагноза, врачу очень важно знать особенности проявления болезни у конкретного пациента. Вы сможете существенно помочь врачу (а в конечном счете, и самому себе), если подробно расскажете о характеристиках головной боли, её предвестниках и событиях, провоцирующих начало приступа. Для того, чтобы не упустить никакие важные сведения, очень полезно вести дневник головной боли.

Лабораторных исследований для выявления мигрени пока не существует, но обычно поставить диагноз помогают характерные признаки.

Диагностические критерии для мигрени без ауры:

А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 5 приступов, отвечающих критериям Б-Г.
Б. При отсутствии лечения, приступ длится от 4 до 72 часов.
В. Головная боль отвечает по крайней мере двум из следующих характеристик:

• унилатеральная (односторонняя) локализация;
• пульсирующий характер;
• средняя или высокая интенсивность;
• резкое усиление при обычной физической активности (например, при ходьбе).

Г. Головная боль сопровождается по крайней мере одним из следующих симптомов:

• тошнота и/или рвота;
• фото- и/или фонофобия.

Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным заболеванием.

Диагностические критерии для мигрени с аурой:

А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 2 случая ауры,
отвечающих критериям Б и В.
Б. В ауре присутствует по крайней мере одна из следующих характеристик:

• полностью исчезающие по окончании ауры зрительные симптомы (например, мерцающий свет, точки, линии, «туман» перед глазами);
• полностью исчезающие по окончании ауры тактильные симптомы (напр., покалывание, онемение);
• полностью исчезающие по окончании ауры нарушения речи.

В. В ауре присутствуют по крайней мере два из следующих симптомов:

• зрительные симптомы всегда одинаковы и/или тактильные симптомы всегда расположены унилатерально (на одной и той же стороне тела);
• как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно (его проявления постепенно усиливаются в течение как минимум 5 минут) и/или несколько различных симптомов ауры проявляются с интервалом минимум в 5 минут;
• каждый симптом длится от 5 до 60 минут.

Г. Приступы головной боли соответствуют критериям Б-Г для мигрени без ауры и начинаются одновременно с аурой или в течение 60 минут после её окончания.
Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным заболеванием.

Приступы мигрени без лечения обычно длятся несколько часов или дней. У некоторых людей головная боль незначительная и быстро проходит после приема безрецептурных анальгетиков. Но довольно часто она бывает сильной и заставляет больного временно прекратить всякую деятельность, особенно если сопровождается тошнотой, рвотой и непереносимостью яркого света. В этом случае обычные анальгетики, как правило, не уменьшают головную боль, которая может пройти только после периода покоя и сна. Некоторые люди во время приступов мигрени раздражительны и ищут уединения, обычно в темной комнате.

К сожалению, менее 50% пациентов, страдающих от головной боли, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, более 70% не удовлетворены его результатом. При лечении мигрени используют:

• анальгетики-антипиретики (парацетамол, аспирин, солпадеин);
• антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота);
• антидепрессанты (амитриптилин);
• препараты спорыньи (дигидроэрготамин, дигидергот, кофетамин);
• агонисты серотонина (Имигран);
• блокаторы b-адрено-рецепторов (метопролол, пропранолол);
• блокаторы кальциевых каналов (верапамил).

Также в комплексном лечении мигрени можно использовать различные препараты натурального происхождения: минералы (препараты магния), витамины (рибофлавин), растительные лекарственные средства (препараты белокопытника, ромашки девичьей, имбиря).
В связи с имеющими место в патогенезе мигрени нарушением клеточного энергообмена и активацией перекисного окисления липидов, наряду с общепринятым медикаментозным лечением патогенетически оправдано назначение антиоксидантов и метаболических препаратов, улучшающих энергетические процессы в клетках и защищающих их от повреждения свободными радикалами (сочетание витаминов А, Е, С, коэнзим Q10, антиоксикапс, эмоксипин).
Так, например, недавно было опубликовано исследование, в котором принимали участие 1550 детей и подростков, страдающих частыми приступами мигрени, где было показано, что, во-первых, дефицит коэнзима Q10 весьма распространён при мигрени (низкий уровень — более 70%, недостаточность — 33%), во-вторых, назначение коэнзима Q10 при его дефиците приводит к статистически значимому снижению частоты головных болей и показателей функциональных расстройств, связанных с головными болями.
В другом исследовании авторы сравнивали эффективность приема коэнзима Q10 (300 мг/сутки) и плацебо: коэнзим Q10 оказался достоверно эффективнее плацебо для снижения частоты приступов мигрени, длительности приступов головной боли и длительности приступов тошноты через 3 месяца лечения. Авторы оценивают коэнзим Q10 как эффективное и хорошо переносимое средство профилактики проявлений мигрени.


Купирование приступов (абортивное лечение)

• Приём таблетки парацетамола (противопоказан при нарушении функций печени, почек и при повышенной чувствительности к препарату).


• или таблетка ацетилсалициловой кислоты — аспирина (он противопоказан при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта, склонности к кровотечениям и при повышенной чувствительности к салицилатам) — приводит к разжижению крови и понижению внутричерепного давления, начинает действовать через 30-60 минут.


• При мигрени с аурой (офтальмическая мигрень) таблетка папазола, принятая в первые минуты после начала ауры, предотвращает развитие приступа.
• Горячие ванны с головой (можно просто погрузить голову в тазик с горячей водой) вызывают выраженное облегчение состояния, однако как правило дают несколько рецидивов с интервалом от часа до двух. Не исключено сходное действие барокамер.

При лечении не требующих врачебного вмешательства приступах мигрени также помогают следующие простые меры:

• Холодный компресс на болезненную область.
• Отдых в удобном положении — под голову и шею подкладывают подушки.
• Устранение световых, звуковых и других раздражителей — тёмная тихая комната.
• Сон. Даже короткий сон может полностью снять болевой приступ.
• Приём небольшого количества кофеина.

Если головная боль не прекращается в течение 24 часов и сопровождается повышением температуры или другими нехарактерными для мигрени симптомами, следует обратиться к врачу, поскольку острая головная боль может быть симптомом других заболеваний.

Больные мигренью, как правило, сами находят способ лечения собственных головных болей: горячий или холодный душ головы, смоченная теплая или прохладная одежда, горячая ванна или отдых в темной тихой комнате могут давать значительные результаты для большинства пациентов.

Для пациентов с частыми возобновлениями мигрени рекомендуется прием лекарств, чтобы прекратить приступ как можно раньше. Мигрень без ауры и тошноты может наступать внезапно. Большинство пациентов не принимают лекарства в начальном периоде развития мигрени, надеясь что она пройдет сама по себе. Однако в большинстве таких случаев она характеризуется повышенной болезненностью, долгим течением и пониженной эффективностью медикаментов. Обычно лечение приступа в начальном периоде его предотвращает и может понизить частоту рецидивов.

Основу профилактики приступов мигрени составляют немедикаментозные меры. Больные, страдающие мигренью, могут попытаться идентифицировать и в дальнейшем избегать факторов, которые способствуют учащению приступов или непосредственно провоцируют приступы мигрени. Сокращение или полное прекращение потребления наркотиков, соблюдение режима сна (засыпание и пробуждение в одно и то же время, избегание как недосыпания, так и «пересыпания»), избегание чрезмерного физического и умственного переутомления, стрессов и волнений, своевременный регулярный приём пищи могут способствовать урежению приступов.

По данным исследований, ограничения на употребление тех или иных продуктов не имеют никакого воздействия, кроме плацебо-эффекта при лечении мигрени.

Вместе с тем, некоторые пациенты утверждают, что обнаружили продукты, которые могут вызывать у них приступы мигрени, и что, избегая употребления этих продуктов, они могут уменьшить вероятность приступа мигрени. При этом обычно пациенты называют продукты, богатые тирамином и другими биогенными аминами (сыр, шоколад, сельдь и т. п.) или высокоаллергенные продукты.

Существуют данные о примененении пизотифена для профилактики возникновения приступов мигрени. Фармакологическое действие пизотифена основано на уменьшении обратного захвата серотонина тромбоцитами. Тем самым уменьшается вероятность локальной коллаптоидной вазодилятации и последующего вазоотёка, которые субъективно воспринимаются как выраженная головная боль.

В клинических исследованиях последних лет высокую эффективность в профилактике мигрени показали вещества антагонисты 5-НТ2-рецепторов. На практике препараты данного класса больным выписывают довольно редко, далеко не все специалисты и только в тяжелых случаях(очень болезненные и частые приступы 2-4 раза в месяц и чаще). Причина в том что антагонисты 5-НТ2-рецепторов — это триптамины, родственники ЛСД, псилоцибина и других подобных веществ. По мнению ученых побочные эффекты слишком высоки (в частности, тошнота, возможные галлюцинации и др), а возможность подробных клинических использований сильно ограничена законодательствами большинства стран.


Источники: